SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : _________________________________________________
Pengurus / Jabatan : Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
Alamat Lengkap : _________________________________________________
_________________________________________________
No Telepon : _________________________________________________
menerangkan bahwa :
Ayah Ibu
Nama : _______________________ _____________________
Tempat/Tgl Lahir : _______________________ _____________________
Alamat : _______________________ _____________________
_______________________ _____________________
Pekerjaan : _______________________ _____________________
Alamat Kerja : _______________________ _____________________
_______________________ _____________________
Penghasilan : __________________ /bulan _______________/ bulan
Mereka adalah
Orang tua dari : _________________________________________________
Sekolah : _________________________________________________
Alamat sekolah : _________________________________________________
Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ /
bulan
3. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ___________________________________________ / bulan
TOTAL PENGHASILAN PER BULAN :
_________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………., ….............…….. 2009
Hormat kami,
( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas
Baca Selengkapnya coe.....!